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“救命钱”医保基金监管收紧,冲击医院收入来源

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“救命钱”医保基金监管收紧,冲击医院收入来源

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2020/07/13 10:49
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“救命钱”医保基金监管收紧,冲击医院收入来源发布时间:2020-07-1316:21:18      点击数:216      来源:医学界智库7月9日,《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)(以下简称《意见》)公布。针对医保监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,基金监管形势较为严峻的现实,《意见》提出改革总体要

“救命钱”医保基金监管收紧,冲击医院收入来源

发布时间:2020-07-13 16:21:18      点击数:      来源:

79日,《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔202020号)(以下简称《意见》)公布。

针对医保监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,基金监管形势较为严峻的现实,《意见》提出改革总体要求,明确监管责任、推进监管制度体系改革、完善保障措施,全面提升医保治理能力,建成医保基金监管制度体系和执法体系,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线,对欺诈骗保行为零容忍。

医保基金“严监管”将成为常态,必然冲击医院收入来源。

党中央国务院高度重视医保基金监管

《意见》指出,医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,基本医疗保障制度建立以来,覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升,对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。但是,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,基金监管形势较为严峻。

2020113日,中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平在中国共产党第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议上发表重要讲话。习近平强调,要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制。19日,中共中央政治局常委、国务院副总理韩正在国家医疗保障局召开座谈会,其强调,要严厉打击欺诈骗保行为,坚持“零容忍”,健全法律和制度,完善飞行检查办法,维护好广大群众的切身利益。

35日,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出,医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。

427日,中央全面深化改革委员会第十三次会议,审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,会议强调,医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,一定要管好用好。在这次抗击新冠肺炎疫情过程中,国家医保局、财政部等部门及时出台有关政策,把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金,确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治,体现了我国社会主义制度的优越性。要坚持完善法治、依法监管,坚持惩戒失信、激励诚信,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,维护社会公平正义,促进医疗保障制度健康持续发展。

630日下午,中央全面深化改革委员会第十四次会议指出,党的十八届三中全会以来,我们着力增强卫生健康治理体系整体效能,优化医药卫生资源配置,提升医疗卫生服务水平,推动建立起世界上规模最大的基本医疗保障网络,患者就医负担逐步减轻,人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。

“救命钱”医保基金严监管从严

国家医保局自成立以来,一直将基金监管作为医保首要任务。《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔201914号),对2019年医疗保障基金监管工作进行安排和部署。国家医保局、国家卫健委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(医保函〔20209号)要求,2020年在全国范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。

国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知(医保办发〔201822号)明确,以下行为被视为欺诈骗保:

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

医保基金严监管从严冲击医院收入来源

医保建立初期,国家通过政策筹集了大量的医保经费,国民医疗需求被激发,这些医保经费通过“按照医疗项目”支付给医院,医保基金监管粗放和不严,甚至出现各种各样的“欺诈骗保”现象,医院分享到了全民医保红利的“盛宴”,迎来了大发展的好时代,医院收入“芝麻开花节节高”,推动医疗费用上涨过快,冲击医保基金的安全。

随着国家医保局的成立,面对医保基金的有限性,面对人口老龄化加速,面对医院对医保收入驱动的现状,医保部门启动药品和耗材集中采购、DRG支付等一系列“战略性购买”改革,“欺诈骗保医保黑洞”浮出水面,“保民生”大政治压倒一切,严守基金安全红线,对欺诈骗保行为零容忍,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,医保基金“严监管”成为新常态。

《意见》提出,推进六大监管制度体系改革。建立健全监督检查制度,全面建立智能监控制度,建立和完善举报奖励制度,建立信用管理制度,建立综合监管制度,完善社会监督制度。强调完善五大保障措施。强化医保基金监管法治及规范保障,加强医保基金监督检查能力保障,加大对欺诈骗保行为惩处力度,统筹推进相关医疗保障制度改革,协同推进医药服务体系改革。

《意见》强调,完善定点医药机构协议管理制度,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。医保改革“牵一发而动全身”,对医院收入的影响冲击较大,特别是在全民医保的当下,医院的医保收入占比越高,对医保制度改革敏感性越强。

医院怎么办?如何应对医保的“严监管”?成为医管者“绕不去的坎”。如下几点供交流探讨:

第一,规范管理。面对“救命钱”医保基金使用,医院关键要有“大局观念”,保民生是大政治,管理要规范,不要触碰政治“高压线”和“红线”。

第二,提升技术服务能力。面对医保DRG(疾病诊断相关分组)向价值医疗买单,医院要加强学科建设,提高医疗服务能力,强化病案质量管理,规范医疗服务行为,向医疗服务能力提升效益。

第三,加强成本控制。医保支付制度改革,基于预算包干、结余留用新机制,赋能医院必须强化成本管控,加强项目和病种成本核算,提高成本控制效益。

第四,开源非医保收入。医保限制医院对基金增收的驱动,属于公立医院公益性属性,不能趋利性,需要围绕非医保医疗保健需求开源,向非医保及特需医疗要效益,求发展。

第五,改革绩效方式。传统的绩效核算方式,激励多做项目多收入多得绩效,容易刺激过度检查和过度医疗等不规范医疗服务行为,面对医保DRG支付及医保基金的严监管,医院需要研究探索效能积分法绩效管理模式,向精益运营绩效管理要效益。

总之,“严监管、强监管”医保新时代已经到来,严守基金安全红线,对欺诈骗保行为零容忍,医保基金“严监管”将成为常态,直接影响到医院的收入来源,成为摆在医院管理面前“绕不过的坎”,加强经济管理“刻不容缓”。

来源:医学界智库

作者:秦永方

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