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《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》--(国家医保局、国家卫健委)

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《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》--(国家医保局、国家卫健委)

作者:
来源:
国家医保局、国家卫健委
2021/05/13 11:00
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【摘要】:
为破解“进院难”,国家医保局和卫健委5月10日发布消息,拟将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围,与定点医疗机构一起,形成谈判药品报销的“双通道”。  国家医保局   国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见 医保发〔2021〕28号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委:为确保国家医保谈判药品(以下简称谈判药品)顺利落地,更好满足广大参保患者合理的

 

国家医保局医药管理司司长黄华波、国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红、四川省医保局医药管理处副处长王怡波、江苏省徐州市医保局副局长黄广振、华中科技大学同济医学院高级经济师陈昊、首都医科大学国家医保研究院副研究员郭武栋出席了5月10日的新闻发布会

 

为破解进院难,国家医保局和卫健委510日发布消息,拟将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围,与定点医疗机构一起,形成谈判药品报销的双通道

 

为确保国家医保谈判药品(简称谈判药品)顺利落地,提升其保障供应水平,更好满足广大参保患者合理的用药需求,近日,国家医保局会同卫生健康委出台了《关于建立完善国家医保谈判药品双通道管理机制的指导意见》

 

 

国家医保局   国家卫生健康委

关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见

 

医保发〔202128


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委:

为确保国家医保谈判药品(以下简称谈判药品)顺利落地,更好满足广大参保患者合理的用药需求,各地积极探索“双通道”的管理机制,提高了谈判药品的可及性。“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。为加强和规范“双通道”管理,进一步提升谈判药品供应保障水平,维护医保基金安全,保障参保患者利益,现就建立完善谈判药品“双通道”管理机制提出以下意见。

一、分类管理,提升供应保障水平

综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素,对谈判药品施行分类管理。对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种,要及时纳入“双通道”管理。将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围,明确药品供应主体和责任,督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备,定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备。

二、明确药店遴选程序,动态调整

发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势,与定点医疗机构互为补充,形成供应保障合力。各地医保部门要坚持“公开、公平、公正”的原则,确定遴选标准和程序,将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理,并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理,及时主动向社会公开。建立健全“双通道”定点零售药店退出机制,适度竞争、有进有出、动态调整。

三、规范使用,确保安全

建立药品质量安全全程监管和追溯机制,落实存储、配送、使用等环节安全责任,确保“双通道”谈判药品质量安全。对储存等有特殊要求的药品,要遴选具备相应资质和能力的机构承担储存、配送任务。鼓励探索通过购买商业保险等市场化手段,建立药品质量风险防范和经济补偿机制。定点医疗机构要严格遵守临床用药管理政策和规范,保证用药安全。

四、完善支付政策,确定适宜的保障水平

对纳入“双通道”管理的药品,在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品,可探索建立单独的药品保障机制。要根据基金承受能力、住院补偿水平等情况,确定适宜的保障水平。结合谈判药品使用情况,合理调整定点医疗机构医保总额。在确保基金安全的前提下,施行单独支付政策的药品,可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。纳入“双通道”管理和施行单独支付的药品范围,原则上由省级医保行政部门按程序确定。

五、优化经办管理服务,提升群众获得感

坚持便民利民原则,鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。让信息多跑路,患者少跑路,整合基本医保、大病保险、医疗救助服务,大力推进“双通道”一站式结算。在有效管控风险的基础上,稳妥推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。

六、强化监管,防范风险

依托全国统一的医保信息平台,部署处方流转中心,连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,保证电子处方顺畅流转。以处方流转为核心,落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测,及时调整完善监管政策措施,确保基金安全。

七、加强领导,扎实推进

建立“双通道”管理机制是一项系统工程,各级医保、卫生健康部门要加强组织领导、周密部署、细化措施、夯实责任,严格按照本意见要求,提升谈判药品供应保障水平。要科学制定实施方案,广泛征求意见建议。统筹做好“双通道”管理机制与门诊统筹、支付方式改革、带量采购、异地就医等政策的衔接。加强政策宣传解读,合理引导公众预期,营造良好的舆论氛围。要积极开展政策措施落地情况监测,做好应急预案,妥善处理政策执行过程中出现的问题,确保平稳推进,落地见效。

 

国家医保局

国家卫生健康委

2021422

 

《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》

政策解读

 

一、制定出台《指导意见》的背景

国家医保局成立以来,大力推进药品目录管理改革,建立健全目录动态调整机制,医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次,甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。医保目录准入频率大幅加快,而医疗机构药品准入的模式尚未明显变化。改革前,大部分药品上市后都是“先进医院,后进医保”,药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。改革后,变成了“先进医保,再进医院”,对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。客观上讲,部分谈判药品出现“进院难”现象,在一定程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。

为破解“进院难”,拟将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围,与定点医疗机构一起,形成谈判药品报销的“双通道”,努力提升药品可及性。

二、《指导意见》的主要内容

按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路,《指导意见》包含7方面的内容:一是分类管理,提升供应保障水平。对谈判药品进行分类管理,重点将临床价值高、需求迫切、费用高的药品纳入“双通道”管理。二是明确药店遴选程序,动态调整。明确定点零售药店遴选的原则和程序,适度竞争、有进有出。三是规范使用,确保安全。主要从确保药品质量安全、临床合理使用等角度提出要求。四是完善支付政策,确保适宜的保障水平。确保药品得到合理支付,减轻患者负担。五是优化经办管理服务,提升群众获得感。推动“双通道”药品直接结算等政策措施,为患者提供便捷服务。六是强化监管、防范风险。加强用药全过程监管,防范基金风险,确保基金安全。七是加强领导,扎实推进。“双通道”是一项全新的政策安排,涉及报销渠道和政策的调整,需要加强组织领导,并做好与相关政策的衔接。

三、确定“双通道”管理药品范围时考虑的主要因素

纳入“双通道”管理药品范围,原则上由省级医保行政部门按程序确定。要综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等方面的因素,对谈判药品实施分类管理,对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种,要及时纳入“双通道”药品管理范围。“双通道”药品可根据情况变化定期进行调整。

四、“双通道”管理机制的建立,对定点零售药店提出的新要求

与普通定点零售药店相比,对符合纳入“双通道”管理的定点零售药店提出了更高的要求。一是信息化方面。定点零售药店要与医保信息平台、电子处方流转平台等对接,确保药品、医保支付等方面信息全面、准确、及时沟通。二是药品管理方面。部分谈判药品对储存有特殊要求,定点零售药店需建立符合要求的储存、配送体系,确保药品质量安全。同时,配备专业人才对患者合理用药进行指导,确保临床用药安全。三是医保基金监管方面。定点零售药店应采取更加严格的措施,对患者身份进行核实,确保“处方患者”和“实际用药患者”一致,堵塞“欺诈骗保”漏洞,确保基金安全。

五、双通道”管理机制建立后,在谈判药品的医保支付管理方面作出的调整

(一)统一支付政策

对于纳入“双通道”管理的药品,在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策,保障患者合理待遇。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品,可探索建立单独的药品保障机制。各地医保部门将根据基金承受能力、住院补偿水平等情况,确定适宜的保障水平。

(二)强化基金监管

“双通道”机制的建立,将原来药品院内管理的一部分职能转移至院外,管理环节明显增多,对基金安全风险管控提出了新的挑战。以处方流转中心为核心,连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测,及时调整完善监管政策措施,确保基金安全。

(三)优化经办管理服务

“让信息多跑路,患者少跑路”,整合基本医保、大病保险、医疗救助服务,大力推进“双通道”一站式结算。在有效管控风险的基础上,探索推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。

六、在破解谈判药品“进院难”方面,除建立“双通道”管理机制外,国家医保局开展的主要工作

(一)建立完善谈判药品落地监测机制,及时掌握落地进展

2020年以来,国家医保局建立了谈判药品落地情况监测机制,组织各省份定期报送谈判药品的用量、费用和报销情况等数据,定期分析各地进展,以及落地过程中发现的主要问题,及时向各地通报,推动落地。

(二)加强督促指导,推动谈判药品落地

由分管局领导或司领导带队,分别赴北京等7个省份,督导调研谈判药落地的进展和做法,深入了解“进院”方面存在的困难和问题,加强对各地的督促和指导。调度了解32个省级医保局(含兵团)在推动谈判药品落地方面的做法和成效,梳理总结四川等经验做法,发挥典型示范和辐射带动作用。

(三)收集并发布部分谈判药品已配备机构名单,供公众查询

近期,国家医保局组织力量从2020年新增的谈判药品中筛选出首批临床需求迫切、可替代性不强的19种药品,安排相关企业报送了已配备的定点医疗机构和定点零售药店信息,在“国家医保服务平台(APP)”中开通公众查询渠道,召开媒体发布会向社会公开发布,以方便有需求的参保人员就医购药。下一步,国家医保局将继续组织企业报送、更新相关信息。